A cobertura dos planos de saúde para cirurgia pós-bariátrica tem sido um tema de discussão relevante no contexto da saúde pública e privada. As ações judiciais envolvendo o tema tem crescente relevo nos tribunais anualmente.
A cirurgia bariátrica, também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é um procedimento médico utilizado para auxiliar pacientes com obesidade mórbida a perder peso significativo, melhorando a qualidade de vida dos pacientes submetidos a tal procedimento e reduzindo os riscos de doenças associadas à obesidade como diabete, hipertensão e doenças cardíacas.
Vale lembrar, porém que a cirurgia bariátrica é apenas o primeiro passo em um processo abrangente de perda de peso e reabilitação para os pacientes que muita das vezes precisa de acompanhamento médico contínuo após a cirurgia, bem como de suporte nutricional.
Além disso, essas cirurgias frequentemente resultam em excesso de pele, que afeta não apenas a estética, mas também pode causar desconforto físico e problemas de saúde, é nesse contexto que a cobertura dos planos de saúde para cirurgia pós-bariátrica se torna crucial, pois a disponibilidade dessas cirurgias através dos planos de saúde permite que os pacientes alcancem uma recuperação completa, reduzindo o risco de problemas de saúde adicionais e promovendo uma melhor qualidade de vida.
O que fazer se o seu plano recusar a cobertura?
As reclamações em torno da recusa pelos planos de saúde na cobertura para o procedimento pós-bariátrica não é recente. As operadoras se apoiam na tese de que estas cirurgias reparadoras têm fim estético.
Pelo rol da ANS, é de cobertura obrigatória pelas operadoras dos planos de saúde a cobertura de procedimentos de caráter contínuo ao tratamento da obesidade mórbida indicado por médico, mas limita-se a cirurgia plástica reparadora para remover o excesso de pele na área do abdômen, desde que possua caráter funcional ou reparador.
Nesse sentido, a jurisprudência do STJ já tem entendimento consolidado no que toca a obrigatoriedade dos planos em cobrir todos os procedimentos de reparação pós-bariátrica, não se limitando apenas aquele previsto no rol da ANS.
A jurisprudência já pacificada pelo STJ obriga o plano a custear não somente a cirurgia bariátrica pra tratar da obesidade mórbida, como também todos os tratamentos afetos à possíveis consequências ocasionadas pela rápida perda de peso.
O excesso de pele na região resultante da bariátrica pode ocasionar outras complicações como candidíase de repetição, infecções bacterianas derivado das escoriações pelo atrito, além de odor fétido e hérnias.
Sendo assim, possível recusa do plano na cobertura de procedimentos reparadores, considerados funcionais pode ser considerada prática ilegal e abusiva.
É essencial que os pacientes entendam completamente os detalhes da cobertura de seu plano de saúde para cirurgia pós-bariátrica, incluindo quais procedimentos estão incluídos, quais os requisitos de elegibilidade e quais os custos que podem ser cobertos pelo plano. Isso geralmente envolve consultar diretamente a operadora do plano de saúde e, se necessário, obter aconselhamento jurídico especializado para garantir que seus direitos sejam respeitados.
Alguns planos podem exigir uma avaliação feita por junta médica especializada, documentação detalhada do histórico médico e justificativa clínica para aprovar a cobertura para cirurgias pós-bariátricas, considerando que este procedimento não pode ser utilizado de forma meramente estética.
De modo geral, a cobertura dos planos de saúde para cirurgia pós-bariátrica desempenha um papel vital na garantia de acesso a cuidados de saúde abrangentes e de alta qualidade para pacientes que passaram por esse procedimento. Ao garantir que esses serviços sejam acessíveis e financeiramente viáveis, os planos de saúde podem contribuir significativamente para o sucesso em longo prazo dos pacientes após a cirurgia bariátrica.
Caso o paciente que precisa ser submetido ao procedimento reparador pós-bariátrica, tenha a cobertura negada pelo plano de saúde, deverá obter por escrito o motivo da negativa, isso se faz necessário para um possível ajuizamento de ação visando a garantia do direito assegurado.